PROYECTO DE LEY


Expediente 9597-D-2014
Sumario: PESQUISA NEONATAL (LEY 26279). MODIFICACION DEL ARTICULO 1°, SOBRE INCORPORACION DE DIVERSOS ESTUDIOS EN LOS RECIEN NACIDOS.
Fecha: 09/12/2014
Proyecto
El Senado y Cámara de Diputados...


Modificación de la Ley 26.279
ART 1.- Sustituyese el texto del Artículo 1 de la Ley Nro. 26.279 por el siguiente:
ART 1.- A todo niño/a al nacer en la República Argentina se le practicarán las determinaciones para la detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactocemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas, sífilis, homocistinuria, citrulinemia, argininemia, hiperglicinemia, hiperornitinemia, tirosinemia, aciduria metilmalónica, aciduria propiónica, aciduria isovalérica, aciduria glutárica tipo 1 (forma secretora), deficiencia de HMG-CoA-liasa, deficiencia de metil-crotonil-CoA-carboxidasa, deficiencia de carnitina palmitoil transferasa 11, deficiencia de múltiples acil CoA- dehidrogenasas, deficiencia de acil-CoA-dehidrogenasa de: cadena media, cadena larga, cadena corta, deficiencia de 3-0H-acil-CoA-DH de cadena larga; siendo obligatoria su realización y seguimiento en todos los establecimientos públicos de gestión estatal o de la seguridad social y privados de la República en los que se atiendan partos y/o a recién nacidos/as. Toda persona diagnosticada con anterioridad a la vigencia de la presente ley queda incluida automáticamente dentro de la población sujeta de tratamiento y seguimiento.
ART. 2.- De forma.

FUNDAMENTOS

Proyecto
Señor presidente:


El presente proyecto de ley tiene por objeto la ampliación del universo de enfermedades pesquisables. Se trata de acciones fundamentalmente preventivas de la atención primaria de la salud y, como tales, competen al área de la Salud Pública.
Se define al programa de pesquisa neonatal como el conjunto de acciones coordinadas que facilitan la detección, entre los recién nacidos aparentemente sanos, de aquellos que padecen enfermedades que podrían provocar severos problemas en el recién nacido. Se habla de "niños nacidos aparentemente sanos" porque los niños que tienen estas enfermedades no muestran síntomas en los primeros días o meses de vida. Pero con estas pesquisas, las mismas podrían ser evitadas y reducidas con un tratamiento adecuado y oportuno.
Los métodos de pesquisa neonatal son de gran relevancia ya que con una simple extracción de sangre del recién nacido (generalmente del talón) se pueden detectar tempranamente muchas enfermedades que luego podrían alterar el crecimiento o el desarrollo del menor, generarle algún retraso mental o discapacidad psíquica/física, e incluso, aumentar el riesgo de mortalidad.
La medicina preventiva, tal como lo es este método, genera beneficios comprobados sobre la salud de la población.
Los avances tecnológicos han ampliado el espectro de las enfermedades detectables por pesquisa, y también, han dejado atrás los cuestionamientos en contra de este procedimiento. Esto demuestra que, además de las enfermedades de búsqueda obligatoria por ley, existe en nuestro país la posibilidad de detectar otras.
Según la Academia Americana de Pediatría, para que una enfermedad sea tomada en cuenta para su rastreo natal debe cumplir con ciertos requisitos. En primer lugar, debe ser frecuente, inaparente en el momento de nacer y causar una severa morbilidad mental y/o física y/o mortalidad al no ser detectada. Segundo, su diagnóstico precoz debe representar un beneficio incuestionable, razonable en la comparación de costos (financieros y de recursos).
Por otra parte, debe existir una prueba de pesquisa neonatal rápida, simple y realizable; un tratamiento efectivo y disponible; y un sistema que permita el correcto diagnóstico, consejo, tratamiento y seguimiento de los detectados.
La pesquisa neonatal se realiza en un papel filtro apropiado con los datos correspondientes del niño estudiado. Se debe practicar en todos los recién nacidos a las 48 hs de vida y en los niños derivados con anterioridad al derivar y al recibir un niño de otra institución.
Para llevarla a cabo de manera adecuada es necesario recolectar y transportar de forma confiable las muestras, hacer de manera rápida y confiable el test de la pesquisa, ubicar velozmente al individuo con test anormal y emprender su tratamiento. Asimismo, es necesario diagnosticar con certeza los tests confirmatorios y una evaluación sistemática del proceso.
Otro elemento importante de la pesquisa neonatal se vincula con el tratamiento destinado a los niños afectados. Para llevar a cabo una acción apropiada, se deben tener en cuenta algunas medidas consecuentes.
Por un lado, es de gran importancia educar a los padres y al equipo de salud sobre la pesquisa. A su vez, brindar educación, consejo genético y apoyo psicológico a las familias con niños afectados. En tercer lugar, debe haber un manejo y tratamiento adecuado de los pacientes. Esto implica que este proceso médico requiere de la colaboración de distintos niveles para ser realizada con éxito.
Vemos entonces, que todo programa de pesquisa supone la integración del sistema de salud, los profesionales y la comunidad. Las autoridades, los médicos y los padres de los recién nacidos tienen fácil acceso a la información sobre las ventajas de implementar la pesquisa neonatal obligatoria. En este sentido, se procura ampliar las enfermedades que deberían ser pesquisables. Sólo falta la voluntad de hacerlo.
Acompañamos algunas estadísticas que ilustran lo expuesto:
Estadísticas
Según el Ministerio de Salud de la Nación, el 74 % de las provincias llevan a cabo algún tipo de Pesquisa Neonatal y el 26 % no realizan estudios en la provincia. El 34 % del total de las provincias que efectúan pesquisa neonatal la practican en un 50 % o menos de la población objeto, realizándose en laboratorios públicos (provinciales o nacionales) o derivándolo al sector privado. Las enfermedades tomadas en cuenta para la pesquisa neonatal van variando. La mayoría efectúa determinaciones para TSH y PKU. De las provincias que realizan estos controles el 40 % informa que llevan a cabo determinaciones para detectar Fibrosis Quística y un 10 % determinaciones de Galactosemia.
Según el último informe del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires sobre pesquisa neonatal, cada 235 recién nacidos se detecta alguna enfermedad. La edad de diagnóstico y tratamiento para hipotiroidismo congénito es, en promedio, 15.8 días. Con respecto a las madres estudiadas, cada 24 madres se detecta alguna enfermedad.
A continuación, detallamos definición de cada una de las enfermedades:
Enfermedades pesquisables
Fibrosis Quística
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético caracterizado por la producción de sudor con un alto contenido en sales y de secreciones mucosas con una viscosidad anormal. Es el trastorno genético más común entre los niños caucásicos. La incidencia es variable: es mucho menos común en las poblaciones asiáticas y africanas que en las europeas y norteamericanas, con variación dentro de cada país. Se desconoce la prevalencia exacta en Europa, pero se estima que se sitúa entre 1/8.000 y 1/10.000 individuos. Es una enfermedad crónica y generalmente progresiva, que suele aparecer durante la infancia temprana o, más raramente, en el nacimiento (íleo meconial). Cualquier órgano interno puede verse afectado, aunque las principales manifestaciones afectan al aparato respiratorio (bronquitis crónica), al páncreas (insuficiencia pancreática, diabetes del adolescente y ocasionalmente pancreatitis) y, más raramente, al intestino (obstrucción estercorácea) o al hígado (cirrosis). La forma más común de FQ se asocia a síntomas respiratorios, a problemas digestivos (esteatorrea y/o estreñimiento) y a anomalías del crecimiento pondero- estaturales. La mortalidad y morbilidad dependen del grado de afectación broncopulmonar. La esterilidad masculina es un rasgo frecuente. También se han registrado formas tardías, que generalmente son de gravedad intermedia o monosintomáticas. La FQ se caracteriza por alteraciones en la proteína CFTR que juega un rol en la regulación del flujo hidroelectrolítico transmembrana. Estas alteraciones provocan cambios en las características de las secreciones exocrinas. La ausencia de una proteína CFTR funcional a nivel de la membrana de la célula epitelial provoca la producción de sudor con un alto contenido en sales (asociada a un riesgo de deshidratación hipotónica) y de secreciones mucosas con una viscosidad anormal (que causa estasis, obstrucción e infección bronquial). La FQ es una enfermedad autosómica recesiva. Se han identificado más de 1250 mutaciones. Un 70% de los casos están causados por el alelo F508, mientras que otras 30 mutaciones explicarían otro 20% más. No hay una correlación clara entre el genotipo y el fenotipo. Además de la heterogeneidad alélica y de la ocurrencia de mutaciones múltiples en el mismo gen, una amplia gama de factores puede influir en el fenotipo, incluyendo el ambiente y genes modificantes de la enfermedad. El diagnóstico se sospecha por los resultados de la prueba del sudor (concentración del cloruro excesiva por encima de 60 mmol/L) y se confirma con la identificación de alguna mutación del gen CFTR. El diagnóstico neonatal mediante cribado está disponible desde finales de 2002 y ha permitido diagnosticar el 95% de los casos. Debe ofrecerse consejo genético a las parejas con mutaciones en heterocigosis (identificadas tras el nacimiento de un primer niño con fibrosis quística, por antecedentes familiares de la enfermedad o tras la detección al nacer de una mutación heterocigótica del recién nacido). Las pruebas prenatales se realizan mediante el análisis de mutaciones sobre muestras de vellosidades coriónicas obtenidas durante la octava semana de gestación. El tratamiento de la fibrosis quística sigue siendo puramente sintomático mediante el drenaje bronquial, antibióticos para las infecciones respiratorias, análisis pancreáticos, y mediante la administración de vitaminas y de suplementos calóricos para los problemas digestivos y nutricionales. Estos tratamientos, con una buena relación coste-beneficio, han mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes: en los años 60, la mayoría de pacientes morían antes de los 5 años, mientras que en la actualidad, la media de vida sobrepasa los 35 años y la esperanza de vida es de 40. El tratamiento sintomático debe mejorar con el desarrollo de tratamientos etiológicos, pruebas neonatales y el establecimiento de centros de referencia.
Galactosemia
La galactosemia constituye un grupo de raros trastornos genéticos del metabolismo de la galactosa que inducen una serie de manifestaciones clínicas variables, incluyendo una forma muy grave de la enfermedad (galactosemia clásica), una forma leve menos frecuente que la anterior (déficit de galactoquinasa) que provoca únicamente cataratas, y una forma todavía más rara (déficit de galactosa epimerasa) de gravedad variable que, en su forma grave, se asemeja a la galactosemia clásica.
No se conoce la prevalencia general. La incidencia anual de la galactosemia clásica está estimada en 1/40.000-1/60.000 en los países occidentales. La incidencia parece ser variable en otros grupos étnicos con una tasa más alta descrita en la población de nómadas irlandeses, debido probablemente a la consanguinidad.
Los bebés suelen presentar dificultades de alimentación, aumento insuficiente de peso y de crecimiento, letargo e ictericia en la forma grave frecuente del trastorno, i.e la galactosemia clásica. El déficit de galactoquinasa, menos grave, causa principalmente cataratas, mientras que otros signos de la galactosemia están ausentes. El déficit de galactosa epimerasa, muy raro, presenta una imagen clínica variable que incluye los signos habituales de la galactosemia (hipotonía, mala alimentación, vómitos, pérdida de peso, ictericia) y complicaciones como problemas de crecimiento, déficit cognitivo y cataratas.
La herencia es autosomica recesiva.
Fenilcetonuria
La fenilcetonuria (PKU) es el error congénito más frecuente del metabolismo de aminoácidos y se caracteriza por una discapacidad mental entre leve y grave en los pacientes no tratados.
La prevalencia de la PKU muestra una variación geográfica considerable. Está estimada en 1/10.000 nacimientos vivos en Europa, con una tasa más alta en países como Irlanda o Italia.
En ausencia de un diagnóstico neonatal, los síntomas aparecen durante los primeros meses de vida, y pueden ser entre muy leves y graves, e incluyen retraso gradual del desarrollo, retraso del crecimiento, microcefalia, convulsiones, temblores, eccema, vómitos y olor a humedad. Los pacientes no tratados desarrollan posteriormente una discapacidad intelectual, trastornos de comportamiento (hiperactividad) y trastornos motores. Los pacientes suelen presentar una coloración pálida debida al déficit de tirosina. La forma más frecuente es laclásica (consulte este término), caracterizada por síntomas graves.
La transmisión es autosómica recesiva. Debe proporcionarse asesoramiento genético a las familias afectadas.
La base del tratamiento es una dieta baja en fenilalanina y una mezcla de aminoácidos para las formas que requieren tratamiento. El nivel de mantenimiento recomendado es de entre 120 y 360 micromol/l en recién nacidos, siendo el tratamiento considerado esencial en pacientes mayores con niveles por encima de 600 micromol/l. No existe sin embargo un consenso respecto al nivel de fenilalanina por encima del cual el tratamiento deba iniciarse y las recomendaciones varían entre países. El pronóstico es variable.
Hipotiroidismo Congénito
El hipotiroidismo congénito (HC), definido como el déficit de hormonas tiroideas presente desde el nacimiento, ocurre en aproximadamente 1/2.000-1/4.000 recién nacidos. Es más común en niños asiáticos, nativos americanos e hispanos. Al nacer, los signos clínicos son leves o bien están ausentes, debido probablemente a una transferencia transplacentaria de hormonas tiroideas y al hecho de que muchos niños tienen una cierta producción tiroidea propia. Los síntomas más específicos suelen desarrollarse unos meses más tarde. Los rasgos clínicos más comunes incluyen: disminución de la actividad y aumento del sueño, dificultad para alimentarse y estreñimiento, ictericia prolongada, facies mixedematosa, fontanelas grandes, macroglosia, abdomen distendido con hernia umbilical e hipotonía. Entre los 4 y los 6 meses de edad se evidencia un crecimiento lineal lento y un retraso en el desarrollo. Si no se trata, el HC conduce a un déficit intelectual grave y a una talla baja. El HC puede dividirse en permanente (con causas primarias, secundarias o periféricas) y transitorio. Las causas del HC primario incluyen disgenesia tiroidea (85% de casos) y errores congénitos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas (dishormonogénesis, 10- 15% de casos). Se desconoce la causa de la disgenesia tiroidea en la mayoría de casos. El HC central o secundario es consecuencia de un déficit de la hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH) y está generalmente asociado a un hipopituitarismo congénito. El HC periférico es consecuencia de defectos en el transporte, metabolismo o acción de las hormonas tiroideas, como en el síndrome de Allan-Herndon-Dudley, o debido a una resistencia periférica a las hormonas tiroideas. El HC puede ocurrir también como parte de un síndrome, como en los síndromes de Pendred y Bamforth-Lazarus. El HC transitorio ocurre generalmente en lactantes prematuros en áreas con deficiencia endémica de yodo. En los países occidentales, es más probable que el HC transitorio esté asociado a una exposición excesiva al yodo, o a anticuerpos maternos bloqueantes de las hormonas tiroideas. En países con programas de cribado neonatal (con T4 y seguimiento con TSH o con TSH), los niños son diagnosticados tras la detección por cribado de niveles séricos altos de TSH y niveles bajos de T4 o de T4 libre. Otras pruebas diagnósticas (gamagrafía tiroidea, ecografía tiroidea o determinación de tiroglobulina sérica) pueden ayudar a determinar la etiología subyacente y a separar los casos transitorios de los permanentes. Si se descubre una forma familiar de HC, esto guiará el consejo genético. La disgenesia tiroidea es generalmente un trastorno esporádico; la dishormonogénesis tiroidea es autosómica recesiva, con un riesgo de recurrencia del 25%. El diagnóstico etiológico no es necesario cuando se inicia un tratamiento con hormonas tiroideas. El tratamiento de elección es la levotiroxina; la dosis recomendada para empezar es de 10-15 mcg/kg/día. El objetivo inmediato del tratamiento es aumentar la T4 sérica por encima de los 130 nmol/L (10 ug/dL) lo más rápido posible; con esta dosis inicial la TSH sérica suele normalizarse en 2-4 semanas. El control analítico frecuente durante la infancia es esencial para asegurar unos resultados neurocognitivos óptimos. La TSH sérica y la T4 total o libre deben medirse cada 1-2 meses durante los primeros 6 meses de vida, cada 3 meses entre los 6 meses y los 3 años, y 4 semanas después de cada cambio de dosis. El pronóstico de los niños con un tratamiento temprano es excelente, con un coeficiente intelectual similar al de un hermano o al de un compañero de clase control. Pueden darse resultados neurocognitivos inferiores en aquellos niños que comienzan después de los 30 días de edad o con dosis de l-tiroxina inferiores a las recomendadas, o en aquellos con un hipotiroidismo más grave.
Hiperplasia suprarrenal congénita
La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) es un trastorno endocrino hereditario causado por un déficit de enzima esteroidogénica que se caracteriza por una insuficiencia suprarrenal y grados variables de manifestaciones hiper o hipo androgénicas, dependiendo del tipo y de la gravedad de la enfermedad. La prevalencia estimada es de 1/10.000 y la incidencia anual varía de 1/5.000 a 1/15.000. La forma más frecuente de CAH es la CAH clásica por déficit de 21-hidroxilasa, que puede además dividirse en la forma virilizante simple y en la forma perdedora de sal. Las niñas presentan al nacer genitales ambiguos y niveles variables de virilización. Tienen un útero normal pero con un desarrollo anómalo de la vagina. Los genitales externos en los niños son normales. Las formas de CAH con pérdida de sal llevan a síntomas de deshidratación e hipotensión en las primeras semanas de vida y pueden ser potencialmente mortales. En niños de ambos sexos se puede observar una pubarquia prematura así como una velocidad de crecimiento y una maduración esquelética aceleradas (estatura baja en la edad adulta). La CAH no clásica (NCAH) a menudo no se diagnostica hasta la adolescencia cuando aparecen los primeros síntomas. Las manifestaciones en mujeres son hirsutismo, acné, anovulación e irregularidades menstruales. Los varones (y algunas mujeres) son asintomáticos. El hirsutismo sigue en la edad adulta y las mujeres pueden sufrir de anovulación crónica y problemas de fertilidad. Otras formas raras pueden presentar hipertensión arterial, malformaciones craneofaciales y ambigüedad sexual en ambos sexos. Se suele diagnosticar a las niñas con CAH clásica al nacer cuando presentan genitales ambiguos. Los bebés pueden ser cribados para CAH para identificar las formas clásicas midiendo los niveles de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP. La CAH es un trastorno autosómico recesivo y debe ofrecerse consejo genético. Puede administrarse dexametasona a mujeres embarazadas en riesgo de tener descendencia con la mutación (cuando el feto es femenino) para prevenir la virilización. Es necesaria una terapia hormonal de reemplazo de por vida para tratar la insuficiencia suprarrenal y disminuir los elevados niveles hormonales de andrógenos. Es esencial para permitir un crecimiento y una pubertad normal en niños. La hidrocortisona regula los ciclos menstruales y promueve la fertilidad en mujeres adultas. La hidrocortisona suele darse a los niños como terapia de reemplazo con glucocorticoides y el 9-alfa-acetato de fludrocortisona como reemplazo con mineralocorticoides. Es importante un seguimiento regular para que la dosificación esté controlada y se modifique si es necesario. Puede realizarse una vaginoplastia en el primer año de vida. El soporte psicológico es a menudo necesario. Los métodos de eliminación del vello tratan el hirsutismo. Los ciclos menstruales pueden a veces ser regulados con anticonceptivos orales. Con el tratamiento adecuado los pacientes pueden tener una expectativa de vida normal.
Argininemia
El déficit de arginasa es un raro trastorno del metabolismo de los aminoácidos, con un patrón de herencia autosómico recesivo, y caracterizado clínicamente por grados variables de hiperamonemia, que se desarrolla aproximadamente a partir de los 3 años de edad, dando lugar a una pérdida progresiva de los hitos del desarrollo y espasticidad en ausencia de tratamiento.
Homocistinuria (Acidemia metilmalonica )
La acidemia metilmalónica es un error congénito del metabolismo de la vitamina B12, caracterizado por manifestaciones gastrointestinales y neurometabólicas resultantes de una disminución de la función de la enzima mitocondrial metilmalonil-CoA mutasa. La prevalencia de la acidemia metilmalónica ha sido estimada en 1/48.000 - 1/61.000 en Norteamérica, y en 1/26.000 en China (estos valores pueden incluir pacientes con acidemia metilmalónica con homocistinuria; consulte este término). Los signos clínicos incluyen letargo, retraso del crecimiento, vómitos recurrentes, deshidratación, insuficiencia respiratoria e hipotonía muscular, así como retraso del desarrollo, déficit intelectual, hepatomegalia y coma. Las consecuencias a largo plazo del trastorno incluyen daño neurológico debido a un síndrome metabólico que afecta al tronco del encéfalo, y finalmente insuficiencia renal terminal. La enfermedad puede o bien responder o bien ser resistente al tratamiento con vitamina B12 (acidemia metilmalónica sensible o resistente a vitamina B12; consulte estos términos). La acidemia metilmalónica sensible a vitamina B12 está causada por defectos en la síntesis de adenosilcobalamina (AdoCbl) resultado de alteraciones genéticas en el metabolismo de la cobalamina (cblA, cblB o cblD variante 2 [cblDv2]). La acidemia metilmalónica resistente a vitamina B12 está causada por un déficit completo (mut0) o parcial (mut-) en la actividad de la enzima mitocondrial metilmalonil-Coa mutasa. La cblA está causada por mutaciones en el gen MMAA(4q31.1-2), la cblB por mutaciones en el gen MMAB (12q24.1), la cblDv2 por mutaciones en el gen MMADHC (2q23.2), y mut0 y mut- por mutaciones en el genMUT (6p21); todas se transmiten siguiendo un patrón autosómico recesivo. El trastorno descrito en el pasado como cblH se clasifica en la actualidad comocblDv2.
Tirosinemia
La tirosinemia tipo 1 es un trastorno del metabolismo de los ácidos amino caracterizado por manifestaciones hepatorrenales. La prevalencia se estima en 1 caso entre dos millones. En la forma aguda infantil, el inicio ocurre entre los 15 días y 3 meses de edad, con necrosis hepatocelular asociada a: vómitos, diarrea, ictericia, hipoglucemia, edema, ascitis y signos de hemorragia. La sepsis es una complicación frecuente, así como la aparición de tubulopatía, asociada a la pérdida de fosfato y a raquitismo hipofosfatémico. También ha sido descrita una forma de aparición tardía que se manifiesta por raquitismo vitamino- resistente, provocado por la tubulopatía. Si no se trata, la forma aguda puede complicarse con crisis neurológicas con porfiria, polineuritis y distonía, y en casos raros, pueden ser rasgos característicos presentes en la enfermedad. Es frecuente la aparición de hepatomas malignos. La enfermedad se transmite con rasgos autosómicos recesivos y está provocada por una deficiencia en fumaril-acidoacetasa (FAH, 15q23-q25), una enzima implicada en el catabolismo de la tirosina. El diagnóstico se confirma por la detección del incremento de ácido delta-aminolevulínico en la orina y los característicos perfiles de cromatografía de gases en orina, que muestran un incremento de los niveles de succinil-acetona. Los ensayos de la actividad enzimática de FAH en fibroblastos, también son posibles y pueden ser útiles para el diagnóstico. El diagnóstico prenatal se puede realizar por dosaje de metabolitos, estudios enzimáticos o mediante pruebas moleculares para familias en las que se conoce la mutación responsable de la enfermedad. El tratamiento se basa en la administración de nitisinona (NTBC), que obtuvo autorización para su comercialización en el mercado europeo en 2005 como fármaco huérfano para el tratamiento de la tirosinemia de tipo 1, en combinación con una restricción dietética de proteínas para evitar la hipertirosinemia. A pesar del tratamiento, algunos pacientes desarrollan hepatoma con alfa-fetoproteína elevada y requieren transplante de hígado.
Aciduria glutarica tipo 1
El déficit de glutaril-CoA deshidrogenasa (GCDH) (GDD) es un trastorno neurometabólico autosómico recesivo que se caracteriza clínicamente por crisis encefalopáticas que dan lugar a lesiones estriatales y trastornos del movimiento discinéticos distónicos graves.
La prevalencia mundial se estima en 1 de 100.000 nacidos. El GDD es más prevalente en la comunidad de la vieja orden Amish, los nativos canadienses Oji-Cree, los viajeros irlandeses y los nativos americanos Lumbee.
Los neonatos son en su mayoría asintomáticos, aunque el 75% presenta macrocefalia y posiblemente hipotonía e irritabilidad. Si no se diagnostica antes, la crisis encefalopática aguda inicial se produce entre los 3-36 meses, normalmente precipitada por una enfermedad febril intercurrente, una vacunación o una intervención quirúrgica, y se caracteriza por hipotonía, pérdida de las habilidades motoras y convulsiones que dan lugar a lesiones estriatales con distonía secundaria grave y en ocasiones hemorragia subdural y retiniana. El GDD puede presentarse excepcionalmente con hipoglucemia o acidosis. Con la edad (>6 años) y con el tratamiento apropiado, el riesgo de crisis encefalopática disminuye. En algunos pacientes, se desarrolla gradualmente una hipotonía y distonía sin ninguna crisis encefalopática, que es conocida como GDD de aparición tardía o de aparición insidiosa.
El GDD está causado por mutaciones en el gen GCDH, localizado en 19p13.2, e implicado en las vías catabólicas de la L-lisina, L-hidroxilisina y L-triptófano. Se ha informado de más de 200 mutaciones GCDH. El GDD tiene una patogenia debida a la acumulación de ácido glutárico (GA), ácidos 3-hidroxiglutárico (3-OH-GA) y glutacónicos y glutarilcarnitina en los fluidos corporales.
La detección presintomática puede ofrecerse mediante programas de cribado neonatal rutinarios implementados en algunos países. Si no está disponible, el diagnóstico debe sospecharse en base a hallazgos clínicos y puede apoyarse en hallazgos neurorradiológicos incluyendo opérculos muy abiertos y lesiones en los ganglios basales. El diagnóstico se confirma mediante un análisis citogenético o midiendo los niveles elevados de GA, 3-OH-GA, ácido glutacónico y glutarilcarnitina mediante un análisis cuantitativo de ácidos orgánicos en orcromatografía de gases- espectrometría de masas y/o espectrometría de masas tándem (acilcarnitinas).
El GDD a menudo se diagnostica mal. El diagnóstico diferencial incluye encefalitis, síndrome de Reye, necrosis estriatal bilatar infantil familiar, megalencefalia familiar, parkinsonismo postencefálico (consulte estos términos), parálisis cerebral distónica, síndrome del niño maltratado con efusiones subdurales crónicas, síndrome de muerte súbita infantil y lesiones cerebrales inducidas por vacunas.
El test prenatal puede realizarse mediante análisis genético y de la enzima GCDH de muestras de vellosidades coriónicas o midiendo los niveles de GA en el líquido amniótico en familias en riesgo. Es necesaria una prueba genética para confirmar el diagnóstico prenatal.
Se recomienda el consejo genético; debe ofrecerse a familias afectadas junto con los test genéticos, ya que el patrón de herencia es autosómico recesivo. El manejo diario incluye una dieta baja en lisina, suplementos de carnitina junto con un tratamiento de urgencia temprano durante la enfermedad intercurrente. Durante los episodios agudos, el manejo incluye, como prioridad, incrementar el suministro de energía (20-100% por encima de la IDR), la eliminación de proteínas naturales durante 24-48 horas seguida de una reintroducción gradual, duplicación de la suplementación de L- carnitina y control estricto de la glucosa, balance de electrolitos y fluidos, así como del estado de la urea y el hígado mediante un equipo interdisciplinar experto. El seguimiento de las recomendaciones para el tratamiento de emergencia es indispensable para prevenir un daño neuronal y la distonía secundaria subsiguiente.
Deficit de carnitina palmitoil transferasa 1
El déficit de carnitina palmitoiltransferasa 1ª (CPT-1A) es un error congénito del metabolismo que afecta a la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga (AGCL) en hígado y riñones, y que se caracteriza por ataques recurrentes de hipoglucemia hipocetósica por ayuno y riesgo de insuficiencia hepática. Desde que se describió la enfermedad en 1981, se han registrado menos de 50 casos. El déficit de CPT-1A se manifiesta entre el nacimiento y los 18 meses de vida con ataques recurrentes de hipoglucemia hipocetósica de gravedad variable, desencadenados por ayuno o por enfermedades intercurrentes, que pueden provocar graves secuelas neurológicas. Los pacientes pueden presentar también una encefalopatía hepática con pérdida de conciencia, convulsiones, coma o, incluso, muerte súbita. Puede existir riesgo de progresión a insuficiencia hepática. Los pacientes también pueden presentar acidosis tubular. EL déficit de CPT-1A está causado por mutaciones en el gen CPT1A que codifica para la isoforma hepática de la enzima CPT1, ubicada en la membrana mitocondrial externa, y cuya función es la de conjugar los AGCL a la carnitina. Esto permite la transferencia de los AGCL desde el citosol a la mitocondria donde serán oxidados. La enzima CPT1 tiene 3 isoformas con expresión específica de tejido y que están codificadas por genes diferentes: la isoforma 'L', expresada en hígado y riñón por el gen CPT1A, la 'M', sintetizada en músculo cardiaco y esquelético por el gen CPT1B (22qter), y la isoforma tipo cerebro, expresada por el gen CPT1C gene (19q13). No se han descrito casos clínicos de déficit de las isoformas de músculo o de tipo cerebro. Se ha descrito una variante genética de CPT1A (que resulta en un cambio de la proteína P479L) muy común en personas de origen inuit de Alaska y Groenlandia y en algunos nativos americano de Canadá. La importancia de esta variante no se ha establecido todavía y el riesgo de enfermedad grave asociada como resultado de la variante es incierto. Durante las crisis metabólicas, los análisis de sangre revelan hipoglucemia, niveles elevados de carnitina y transaminasas hepáticas en plasma, e hiperamonemia leve. Los análisis de orina pueden mostrar niveles inusualmente bajos de cetonas y aciduria dicarboxílica de cadena media. En condiciones normales, los niveles totales de carnitina libre pueden ser elevados, pero el resto de pruebas metabólicas serán normales. El análisis molecular y la evidencia de un déficit de enzima por ensayo de CPT- 1A (reducción al 5-20% de la actividad normal de la CPT1) en hígado, linfocitos y fibroblastos cultivados, confirman el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye trastornos de los ácidos grasos y de la cetogénesis, como el déficit de acil-CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media (ver término) y otros trastornos de oxidación de AGCL, como el déficit de carnitina palmitoiltransferasa II y el síndrome de Reye (ver términos). El diagnóstico prenatal es posible si se han identificado las mutaciones en el individuo afectado. La transmisión es autosómica recesiva. Debe proponerse consejo genético a los padres de un afectado, informándoles de que su descendencia tiene un 25% de posibilidades de heredar las mutaciones responsables de la enfermedad. El tratamiento consiste principalmente en evitar el ayuno. Pueden considerarse medidas adicionales como los alimentos durante la noche con maicena cruda a lo largo de la infancia y/o una dieta baja en grasas complementada con triglicéridos de cadena media que pueden ser metabolizados por las mitocondrias independientemente del ciclo de la carnitina. Es necesaria una vigilancia de las enzimas y de la función hepática. Si se trata, el pronóstico es bueno ya que se puede evitar los daños neurológicos causados por la hipoglucemia recurrente.
Deficit de acil- CoA Deshidrogenasa de cadena media
El déficit de MCAD es un fallo congénito de la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, se hereda como un rasgo autosómico recesivo. MCAD es una flavoproteína transferidora de electrones (ETF) enzima dependiente, localizada en la matriz mitocondrial interna. Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por episodios agudos de hipoglucemia hipocetótica con hepatomegalia (pseudosíndrome de Reye), provocada por ayunos o infecciones, que ocurren generalmente dentro de los dos primeros años de vida. No hay implicaciones musculares o cardiacas. El diagnóstico se basa en un perfil característico de los ácidos orgánicos urinarios, ácidos grasos de cadena media en plasma y acilcarnitinas en plasma. Se ha identificado un punto caliente de mutación (A985G) prevalente (90% de los alelos mutados). La identificación de esta mutación y/o la medida de la actividad MCAD en cultivo de fibroblastos permite confirmar el diagnóstico. El tratamiento incluye una gran ingesta de glucosa y eventualmente un suplemento de L-carnitina. El pronóstico es favorable si se evitan los estados de ayuno y catabólicos.
Deficit de acil CoA deshidrogenasa de cadena corta
El déficit de SCAD (Acil-CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena corta) es un fallo congénito de la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de cadena corta. Hasta la fecha se han descrito pocos pacientes con este trastorno. La SCAD es una enzima dependiente de una flavoproteína de transferencia de electrones, localizada en la matriz interna mitocondrial. El déficit de SCAD puede presentarse en las primeras semanas de vida con anomalías en el tono muscular, hipoglucemia y vómitos. Sin embargo, se presenta más frecuentemente de manera progresiva con hipotonia y retraso en el desarrollo. Los parámetros bioquímicos permiten sospechar el diagnóstico: sobreexcrección de acído etilmalónico urinario, y algunas veces también de ácido metilsucínico y butirilglicerina. La butirilcarnitina está a menudo incrementada en el plasma. Se requiere una biopsia muscular para medir la actividad SCAD y confirmar el diagnóstico; el diagnóstico también se puede confirmar mediante un estudio molecular del gen. Las anomalías genéticas incluyen muchas deleciones y dos mutaciones específicas (625G> A y 511C>T), que se observan de manera frecuente en la población general. Por lo tanto, es probable que tengan parte otros factores genéticos y ambientales en pacientes que expresen rasgos clínicos de la enfermedad, lo cual aún se desconoce.
Deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena larga
El déficit de Acil-CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCAD) es un fallo congénito de la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga, y se hereda como un rasgo autosómico recesivo. La VLCAD es una enzima dependiente de flavoproteína de transferencia de electrones (ETF), localizada en la matriz interna mitocondrial. La forma severa de la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de hipoglucemia hipocetótica, frecuentemente asociados a una miocardiopatía hipertrófica con efusión pericárdica, o arritmia, que puede llevar a un paro cardiorrespiratorio. Estos síntomas pueden ocurrir durante el periodo neonatal y, en todos los casos, antes del segundo año de edad. El tratamiento incluye ingesta de glucosa y un suplemento calórico alto con triglicéridos de cadena media para frenar la lipólisis, y un suplemento de L-carnitina (de 50 a 100 mg/kg/día). Al final de la infancia y durante la edad adulta, la enfermedad puede presentarse como una intolerancia al ejercicio, dolor muscular, episodios recurrentes de rabdomiolisis, desencadenada por el ayuno, el frío, fiebre o el ejercicio prolongado. El perfil de los ácidos orgánicos urinarios es muy poco informativo. Por otro lado, los ácidos grasos de cadena larga plasmáticos (C 14:1) y los perfiles de acilcarnitina permiten acercarse al diagnóstico. La enfermedad se confirma mediante la medición de la actividad VLCAD en fibroblastos cultivados de piel, linfocitos, o en biopsias de tejido. Se puede realizar un diagnóstico prenatal mediante la medición enzimática en células trofoblásticas (biopsia o células cultivadas) o células del líquido amniótico. Los estudios moleculares revelan un número muy alto de mutaciones.
Leucinosis (enfermedad del jarabe de arce)
La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce o enfermedad del jarabe de arce es un trastorno congénito y hereditario que se caracteriza por la eliminación a través de los fluidos corporales, de cantidades anormalmente elevadas de los aminoácidos leucina,isoleucina y valina, la orina tiene un olor que recuerda el de jarabe de arce, de donde proviene el nombre. Está originada por un error innato del metabolismo que provoca la acumulación de aminoácidos de cadena ramificada, lo cual ocasiona daño cerebral grave que si no diagnostica precozmente, deja secuelas neurológicas de carácter permanente. El trastorno se hereda de forma autosómica recesiva y se presenta con muy poca frecuencia, alrededor de un caso por cada 185.000 nacimientos, por lo que está considerada una enfermedad rara. El tratamiento consiste en realizar una dieta especial que contenga niveles muy bajos de los aminoácidos leucina, isoleucina y valina. Los pacientes deben realizar esta dieta con carácter permanente para evitar que se produzcan daños en el sistema nervioso.
Deficiencia de biotinidasa
La deficiencia de biotinidasa es un trastorno metabólico autosómico recesivo que tiene como causa la deficiencia o ausencia de la enzima biotinidasa (el gen que codifica para esta enzima se localiza en 3p25), lo que provoca alteraciones en el metabolismo de la biotina.
Se trata de un error congénito del metabolismo que carece de signos clínicos en el período neonatal, capaz de producir síntomas neurológicos como convulsiones, pérdida de la audición y la vista, ataxia, hipotonía y otras manifestaciones como retraso del crecimiento, hiperventilación, apneas, dermatitis y alopecía. En ausencia de tratamiento, el inicio de la enfermedad se da en promedio a los tres meses de vida, pudiendo retrasarse hasta los 2 años.Tiene una incidencia de aproximadamente 1:40.000 nacidos vivos. Con la detección precoz y su tratamiento con biotina por vía oral es posible evitar la instalación de los síntomas y el retraso mental que ella produce.
Citrulinemia
La citrulinemia es una enfermedad congénita - presente desde el momento del nacimiento - y hereditaria según un patrón autosómico recesivo. Está provocada por una deficiencia de la enzimaargininosuccinato sintetasa, lo cual ocasiona una acumulación en el organismo del aminoácido citrulina y de amoniaco. El amoniaco es una sustancia tóxica que provoca daño cerebral. Esta enfermedad se presenta con poca frecuencia, alrededor de un caso por cada 60.000 niños nacidos, por lo que se considera una enfermedad rara. La forma más habitual de presentación es la citrulinemia clásica, los niños afectados nacen normales, pero desde los primeros días comienzan a presentar irritabilidad, falta de apetito, vómitos, debilidad muscular, convulsiones y edema cerebral que desemboca en estado de coma. Si no se realiza ningún tratamiento, el niño muere en las primeras semanas de vida. El tratamiento consiste en una dieta que incluye un nivel reducido de proteínas y alimentos preparados mediante fórmulas especiales.
Hiperglicinemia
La hiperglicinemia no cetósica es un error congénito de la degradación de la glicina. La forma más frecuente es la clásica neonatal, que se inicia a los pocos días con letargia, hipotonía, mioclonías, convulsiones, apneas y, con frecuencia, muerte. Los que sobreviven suelen desarrollar epilepsia rebelde y retraso mental. Se ha ensayado una terapia que disminuye la concentración de glicina, el benzoato (BZ), y otra que bloquea el efecto excitatorio en los receptores N-metil-D- aspartato: el dextrometorfano (DTM)
Aciduria metilmalonica
Es un trastorno que se transmite de padres a hijos, por el cual el cuerpo no puede descomponer ciertas proteínas y grasas, lo que da como resultado la acumulación de una sustancia llamada ácido metilmalónico en la sangre.
La enfermedad generalmente se diagnostica en el primer año de vida. Es un trastorno autosómico recesivo, lo cual significa que el gen defectuoso tiene que ser heredado de ambos padres.
Aproximadamente 1 de cada 48,000 bebés nacen con esta afección; sin embargo, la tasa real puede ser mayor, debido a que muchos recién nacidos pueden morir antes de que la enfermedad sea siquiera diagnosticada. Esta enfermedad afecta por igual a niños y niñas.
La enfermedad puede causar convulsiones y accidente cerebrovascular. Los bebés pueden parecer normales al nacer, pero presentan síntomas una vez que empiezan a consumir más proteína, lo cual puede hacer que la afección empeore.
Los síntomas abarcan, Enfermedad cerebral que empeora (encefalopatía progresiva), deshidratación, retrasos en el crecimiento, desarrollo retardado,letargo, candidiasis repetitivas, convulsiones, vómitos.
Los exámenes para la acidemia metabólica generalmente se llevan a cabo como parte de los exámenes del recién nacido. El Departamento de Salud y Recursos Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services ) recomienda realizar exámenes para esta afección al nacer, dado que se han demostrado los beneficios de una detección y tratamiento precoces.
El tratamiento consiste en suplementos de cobalamina y carnitina, al igual que una dieta baja en proteínas. La dieta del niño se tiene que controlar de manera cuidadosa.
Si los suplementos no ayudan, el médico también puede recomendar una dieta que evite sustancias llamadas isoleucina, treonina, metionina y valina.
El trasplante de hígado o riñón (o ambos) ha demostrado que ayuda a algunos pacientes. Estos trasplantes le suministran al cuerpo nuevas células que ayudan a descomponer el ácido metilmalónico normalme
Es posible que un paciente no sobreviva al primer ataque.
Aciduria propionica
La acidemia propiónica es una enfermedad hereditaria ocasionada por un déficit de la enzima propionil CoA carboxilasa. Esta enzima se encuentra en las mitocondrias de la célula y sirve para catalizar la transformación de propionil CoA a metilmanolil CoA, este paso metabólico forma parte de la degradación de los aminoácidos valina, metionina, treonina e isoleucina, interviene también en la metabolización de aquellos ácidos grasos que tienen un número impar de átomos de carbono. La deficiencia de la actividad enzimática ocasiona una concentración elevado de propionato en orina y sangre.
Este trastono se incluye dentro del grupo de enfemedades llamadas errores congénitos del metabolismo y su frecuencia es variable según la región, enEstados Unidos se presenta un caso por cada 35000 nacimientos, mientras que en Arabia Saudi afecta a 1 de cada 3000 nacidos. Se hereda de padres a hijos según un patrón autosómico recesivo, lo cual significa que los padres generalmente están sanos, no presentan el trastorno, pero son portadores y transmiten la anomalía a sus hijos. El niño debe recibir una copia del gen anómalo de cada progenitor para presentar la enfermedad.
La acidemia propiónica puede manifestarse según diferentes patrones clínicos, pero la forma más habitual es la severa neonatal, en la que aparecen los síntomas en la primera semana de vida y se manifiesta por vómitos, pérdida de peso, síntomas neurológicos, perdida de tono muscular y convulsiones, todo ello puede llevar al coma.
Aciduria isovalerica
La acidemia isovalérica está causada por un déficit en la isovaleril CoA deshidrogenasa que afecta al metabolismo de la leucina. La enfermedad es transmitida mediante herencia autosómica recesiva. La prevalencia estimada en la población general europea es de 1/100.000. Durante los primeros días de vida, los recién nacidos pueden presentar vómitos, deshidratación, coma y movimientos anómalos. Exámenes biológicos demuestran acidosis metabólica con quetosis, hiperamonemia, neutropenia, trombopenia e hipocalcemia. El tratamiento está basado en una restricción moderada de la ingesta de proteínas en la dieta y en la administración oral del glicina y de carnitina que aseguran la separación eficaz del isovaleril CoA.
Deficiencia de HMG CoA liasa
Def de HMG CoA liasa: esta enzima es necesaria para la cetogénesis y también realiza el último paso en la vía de degradación de la leucina. Su deficiencia se manifiesta como hipoglucemia hipocetósica aguda, acidosis metabólica, enfermedad hepática grave, síndrome Reye Like.
Deficiancia hidroxia acil CoA de cadena larga
Deficiencia hidroxia acil CoA DH de cadena larga (LCHAD), proteína trifuncional mitocondrial (PTM). La deficiencia de LCHAD se asocia con cuadros severos que incluyen cardiomiopatía, enfermedad hepática, hipotono muscular, retinopatía, en su forma de inicio tardío rabdomiolisis recurrente. Las madres del feto afecta do pueden desarrollar esteatosis hepática o síndrome HELPP durante el embarazo.
Por todo lo expuesto, es que solicitamos la aprobación del siguiente proyecto de ley.
Proyecto
Firmantes
Firmante Distrito Bloque
BERGMAN, SERGIO ALEJANDRO CIUDAD de BUENOS AIRES UNION PRO
BULLRICH, PATRICIA CIUDAD de BUENOS AIRES UNION PRO
Giro a comisiones en Diputados
Comisión
ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA (Primera Competencia)
FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
PRESUPUESTO Y HACIENDA
Firmantes
Firmante Distrito Bloque
BERGMAN, SERGIO ALEJANDRO CIUDAD de BUENOS AIRES UNION PRO
BULLRICH, PATRICIA CIUDAD de BUENOS AIRES UNION PRO
Giro a comisiones en Diputados
Comisión
ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA (Primera Competencia)
FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
PRESUPUESTO Y HACIENDA

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